Comment fonctionnent les programmes de santé collective (ou « mutuelle ») ?
Attention aux termes d’abord :
-certains parlent de « prévoyance » et pensent à prévoyance+santé
-certains parlent de mutuelles.
Nous parlons ici des assurances collectives. Le contrat collectif de santé est un accord conclu entre la mutuelle/la compagnie et l’employeur concernant la couverture des frais de santé de ses salariés.
Ces contrats sont offerts par :
-des compagnies d’assurances dépendant du Code des Assurances
-des mutuelles dépendant du Code de la Mutualité
-des instituts de prévoyance (IP) dépendant du Code de la Sécurité Sociale
Le contrat santé fait suite à :
-une décision de la Convention Collective
-un accord d’entreprise
-une décision unilatérale (DUE)
L’accord national interprofessionnel (ANI), loi du 14 juin 2013 :
Depuis le 1/1/2016, toutes les entreprises (dès le 1er salarié) doivent avoir proposé un contrat collectif à leurs salariés.
En complément des garanties obligatoires, le contrat peut proposer aux salariés des « options » (à leurs frais) leur permettant de renforcer leur couverture.
Soulignons que, de même que la convention collective dont dépend l’entreprise peut édicter des minima en matière de prévoyance, cette même convention peut prévoir des garanties à respecter en santé.
Par ailleurs, les mutuelles se revendiquent « responsables », c’est-à-dire respectant les injonctions de la Sécurité Sociale (en terme de non-remboursement de certaines prestations par exemple), injonctions fixées par décret. Le caractère responsable s’apprécie aussi en regard du respect du « parcours de soin » du patient.
Fiscalité des contrats responsables :
La part salariée est exonérée d’IR dans la limite de 2% du salaire annuel + 5% du PASS le tout limité à 2% de 8 PASS.
Seule la part patronale est soumise à l’impôt sur le revenu.
Les entreprises sont exonérées de cotisation sociale si le contrat respecte les obligations des « Contrats Responsables ».
Les cotisations liées au financement du contrat ne sont pas soumises aux cotisations sociales dans la limite de 1,5% du salaire annuel brut + 6% du PASS le tout limité à 12% du PASS.
La santé collective est basée sur quelques grands principes :
1 le contrat collectif est réglementé :
Dans la mesure où il donne droit à des avantages fiscaux et sociaux (pour l’entreprise et pour le salarié), il est encadré.
2 Existence de classes homogènes :
L’entreprise a un choix limité quant aux groupes de salariés jouissant de telle ou telle couverture (en gros : cadres/non cadres)
3 Adhésion obligatoire :
Sauf en cas de contrat de travail préexistant à la mise en place du régime, le salarié ne peut refuser sa participation.
Participation de l’entreprise :
La part de l’entreprise ne peut être inférieure à 50 % de la cotisation. En moyenne, les entreprises participent à 58% (chiffre 2016).
Dérogations :
Les personnels pouvant échapper à la mise en place sont peu nombreux et définis :
-pour partie par la réglementation
-pour partie par l’entreprise
Ex : salariés dont le conjoint a une assurance, CDD à 10%,..
Chaque salarié pourra demander à faire bénéficier son conjoint et ses enfants (« ses ayant-droit ») de la police.
Sauf faute lourde, un salarié sortant de l’entreprise continue, sur sa demande, de bénéficier pendant une période de la garantie.
Les polices se sont récemment enrichies de garanties (minimales) appelées « zéro reste à charge », permettant à des assurés modestes de s’équiper sans débours en lunettes, prothèses dentaires ou auditives.
Nouveauté :
Depuis décembre 2020 (loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019, la « mutuelle » (collective) peut être dénoncée (après une première année d’existence) sous un mois, comme certaines assurances de particuliers ! C’est la « résiliation infra-annuelle ».
Outils :
De plus en plus, les mutuelles mettent des portails à disposition :
-de l’entreprise (pour affilier ou radier des personnels)
-des salariés (pour acheter des options, déclarer des ayant-droit, demander des remboursements).
Sinistralité :
La mutuelle est une assurance comme les autres, où où l’assureur pèse les prestations servies par rapport aux cotisations encaissées (analogue au S/P « sinistres à prime » des assurances dommages).
Il s’ensuit que le chef d’entreprise est bien fondé à demander le « compte de résultat » de sa mutuelle pour, s’il lui est favorable, négocier une baisse de taux et/ou des services supplémentaires .
Réseaux de soins :
La lecture des tarifs des mutuelles montre que celles-ci tentent d’entraîner les patients vers des prestataires (médecins, opticiens,..) « maison ».
Règlement :
La DSN (déclaration sociale nominative -) rassemble toutes es informations nominatives relatives aux salariés et facilite le versement des cotisations trimestrielles.
Marché:
Le top 10 des assureurs-santé collective en 2020 (Source l’Argus de l’Assurance):
1 Groupe Vyv
2 Malakoff Humanis
3 Axa France
4 Groupama
5 Groupe Aésio
6 AG2R La Mondiale
7 Covéa /MMA
8 Groupe Pro BTP
9 Allianz France
10 Generali France
Conclusion :
Les mutuelles sont un outil essentiel de dialogue et gestion RH.
Elles se modernisent grâce à certains outils (DSN, portails)
La tendance est à l’individualisation grâce aux options possibles.
